icaodocs - Документы ИКАО
Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов
Doc 9756, Руководство по расследованию авиационных происшествий происшествий и инцидентов: политика и процедуры. 1 Тексты.
Политика и цели обеспечения безопасности полетов Руководство по предотвращению авиационных происшествий. ИКАО, Doc. организационную структуру, иерархию ответственности, руководящие принципы и процедуры.
Национальная политика в области возмещения расходов. ГЛАВА 4 — ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ. НА АВИАЦИОННОЕ.
1 ' М 113 от 14 ноября 2014 г. Антикоррупционная политика Кирсановского авиационного и процедур и порядок их выполнения 6 Антикоррупционная политика отражает приверженность Колледжа и его руководства высоким.
Doc 9756 AN/965 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов Часть II Процедуры и контрольные карты Утверждено Генеральным секретарем и опубликовано с его санкции Издание первое — 2012 Международная организация гражданской авиации Doc 9756 AN/965 ________________________________ Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов Часть II Процедуры и контрольные карты Утверждено Генеральным секретарем и опубликовано с его санкции Издание первое — 2012 Международная организация гражданской авиации Опубликовано отдельными изданиями на русском, английском, арабском, испанском, китайском и французском языках МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ. 999 University Street, Montréal, Quebec, Canada H3C 5H7 Информация о порядке оформления заказов и полный список агентов по продаже и книготорговых фирм размещены на вебсайте ИКАО www.icao.int Doc 9756. Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов Часть II. Процедуры и контрольные карты Номер заказа: 9756P2 ISBN 978-92-9249-188-8 © ИКАО 2013 Все права защищены. Никакая часть данного издания не может воспроизводиться, храниться в системе поиска или передаваться ни в какой форме и никакими средствами без предварительного письменного разрешения Международной организации гражданской авиации. ПОПРАВКИ Об издании поправок сообщается в дополнениях к Каталогу изданий ИКАО; Каталог и дополнения к нему имеются на вебсайте ИКАО www.icao.int. Ниже приводится форма для регистрации поправок. РЕГИСТРАЦИЯ ПОПРАВОК И ИСПРАВЛЕНИЙ ПОПРАВКИ № Дата Кем внесено № Дата ИСПРАВЛЕНИЯ Кем внесено (iii) ПРЕДИСЛОВИЕ Цель настоящего руководства – содействовать единообразному применению Стандартов и Рекомендуемой практики, содержащихся в Приложении 13, и предоставить государствам информацию и рекомендации о процедурах, практике и методах, которые могут использоваться при расследовании авиационных происшествий. Авиационные происшествия и их расследование различаются по сложности, и в документе такого рода невозможно предусмотреть все варианты. В нем описаны наиболее распространенные методы и процессы. Настоящим руководством могут пользоваться как начинающие расследователи, так и работники со стажем, однако оно не может заменить профессиональной подготовки и опыта. Данное руководство будет выпущено в четырех частях: Часть I. Организация и планирование. Часть II. Процедуры и контрольные карты. Часть III. Расследование. Часть IV. Представление отчетов. В настоящем руководстве рассматриваются вопросы расследования как авиационных происшествий, так и инцидентов, и поэтому для краткости термины "авиационные происшествия" и "расследование авиационных происшествий" в данном документе в равной мере относятся к "инцидентам" и "расследованию инцидентов". Дополнительная информация и инструктивный материал по смежным дисциплинам содержатся в следующих документах ИКАО: — Приложение 13 "Расследование авиационных происшествий и инцидентов"; — Руководство по региональной организации по расследованию авиационных происшествий и инцидентов (Doc 9946); — Руководство по политике и процедурам расследования авиационных происшествий и инцидентов (Doc 9962); — Руководство по авиационной медицине (Doc 8984); — Опасности на местах авиационных происшествий (Cir 315); — Руководство по обучению в области человеческого фактора (Doc 9683); — Человеческий фактор. Сборник материалов № 7 "Изучение роли человеческого фактора при авиационных происшествиях и инцидентах" (Cir 240); и — Руководящие принципы подготовки расследователей авиационных происшествий (Cir 298). Настоящее руководство, которое полностью заменяет документ Doc 6920, будет периодически дорабатываться по мере появления новых методов расследования и получения новой информации. Использование мужского рода в тексте настоящего руководства следует понимать как относящееся к лицам женского и мужского пола. (v) (vi) Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов Читателям предлагается направлять материалы для возможного включения в последующие издания данного руководства по следующему адресу: The Secretary General International Civil Aviation Organization 999 University Street Montréal, Quebec Canada H3C 5H7 ______________________ ОГЛАВЛЕНИЕ Страница ПРЕДИСЛОВИЕ ................................................................................................................................................... Глава 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Глава 2. 2.1 2.2 2.3 Глава 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Глава 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 Глава 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Полномочия на проведение расследования............................................................................... Общие положения ............................................................................................................................. Определения...................................................................................................................................... Организационная готовность ............................................................................................................ Планирование мер реагирования на уведомления ........................................................................ Действия после получения уведомлений ........................................................................................ Масштабы и рамки расследования............................................................................................... Общие положения ............................................................................................................................. Расследование крупного авиационного происшествия .................................................................. Небольшие расследования инцидентов и авиационных происшествий ....................................... Сферы компетенции при расследовании .................................................................................... Общие положения ............................................................................................................................. Уполномоченный по расследованию ............................................................................................... Координаторы вспомогательного обеспечения .............................................................................. Группы расследователей .................................................................................................................. Уполномоченные представители ..................................................................................................... Советники уполномоченных представителей ................................................................................. Наблюдатели/участники.................................................................................................................... Расследование крупных авиационных происшествий ............................................................. Общие положения ............................................................................................................................. Действия после получения уведомления ........................................................................................ Обеспечение сохранности документации........................................................................................ Полевой этап расследования ........................................................................................................... После завершения полевого этапа расследования ........................................................................ Отчеты о расследовании .................................................................................................................. Система организации расследования (IMS) .................................................................................... Справочник по расследованию крупных авиационных происшествий (MAIG) ............................ Небольшие расследования инцидентов и авиационных происшествий .............................. Общие положения ............................................................................................................................. Действия после получения уведомления ........................................................................................ Обеспечение сохранности документации........................................................................................ Полевой этап расследования ........................................................................................................... После завершения полевого этапа расследования ........................................................................ Отчеты о расследовании .................................................................................................................. (v) 1-1 1-1 1-2 1-2 1-2 1-3 2-1 2-1 2-1 2-2 3-1 3-1 3-1 3-2 3-3 3-8 3-9 3-9 4-1 4-1 4-2 4-2 4-2 4-4 4-5 4-6 4-7 5-1 5-1 5-2 5-2 5-3 5-5 5-5 (vii) (viii) Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов Страница ДОБАВЛЕНИЯ Добавление 1. Добавление 2. Добавление 3. Добавление 4. Добавление 5. Добавление 6. Типовые схемы организации расследования ................................................................. События системы организации расследования.............................................................. Схема распределения задач по событиям расследования ........................................... Система организации расследования: блок-схема событий ......................................... Система организации расследования: контрольная карта событий ............................. Справочник по расследованию крупных авиационных происшествий ......................... A1-1 A2-1 A3-1 A4-1 A5-1 A6-1 ______________________ Глава 1 ПОЛНОМОЧИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАССЛЕДОВАНИЯ 1.1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1.1 В соответствии с положениями Приложения 13 государство места события назначает расследование и несет ответственность за расследование обстоятельств авиационных происшествий и серьезных инцидентов с воздушными судами, максимальная масса которых превышает 2250 кг. Приложение 13 также рекомендует государству места события назначать расследование обстоятельств серьезных инцидентов с воздушными судами меньшей массы. Государство места события может передать целиком или частично проведение расследования другому государству или региональной организации по расследованию авиационных происшествий по взаимной договоренности и согласию. 1.1.2 Единственной целью расследования авиационного происшествия или инцидента, проводимого согласно положениям Приложения 13, является предотвращение авиационных происшествий и инцидентов. В соответствии с положениями упомянутого Приложения полномочному органу по расследованию авиационных происшествий предоставляется независимость в проведении расследования и неограниченные полномочия на его проведение. Расследование, как правило, включает: a) сбор, регистрацию и анализ всей соответствующей информации об этом авиационном происшествии или инциденте; при необходимости, выработку рекомендаций по обеспечению безопасности полетов; если возможно, установление причин и/или способствующих факторов; и составление окончательного отчета. b) c) d) 1.1.3 Масштабы расследования и порядок проведения такого расследования определяются полномочным органом по расследованию авиационных происшествий в зависимости от уроков, которые предполагается извлечь из расследования в целях повышения уровня безопасности полетов. Рамки и сложность расследования, а также численность и состав бригады по расследованию определяются, в частности, следующими факторами: a) b) наличие раненых, погибших и ущерба оборудованию, третьим сторонам и окружающей среде; выявленные и потенциальные проблемы обеспечения безопасности полетов, приведшие к авиационному происшествию/инциденту; возможность повторения, вероятность негативных последствий и серьезность негативных последствий; статистика авиационных происшествий и инцидентов применительно к типу полетов, размеру и типу воздушного судна, эксплуатанту, изготовителю и регламентирующему органу; и фактические и возможные отступления от отраслевых норм, стандартов, процедур и практики и эксплуатационных требований в области безопасности полетов. 1-1 c) d) e) 1-2 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов 1.2 ОПРЕДЕЛЕНИЯ Помимо определений, содержащихся в главе 1 Приложения 13, к настоящему руководству применимы следующие определения: Событие. Любое авиационное происшествие или инцидент, связанные с использованием воздушного судна. Расследование крупного авиационного происшествия. Расследование авиационного происшествия с крупногабаритным воздушным судном, обычно с человеческими жертвами. Небольшое расследование. Расследование инцидента с любым воздушным судном или авиационного происшествия с небольшим воздушным судном. 1.3 ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ГОТОВНОСТЬ Часть I настоящего руководства, в частности, предусматривает, что полномочный орган по расследованию должен иметь: a) надлежащие законодательные документы, определяющие права и обязанности полномочного органа по расследованию авиационных происшествий; оперативный доступ к достаточным финансовым средствам; кадры расследователей, обладающих соответствующими опытом, подготовкой, снаряжением и оборудованием; государственные нормативные документы, предусматривающие незамедлительное уведомление полномочного органа по расследованию авиационных происшествий о любых авиационных происшествиях или инцидентах на его территории; политику, планы, расследований; и процедуры и контрольные карты, необходимые для проведения b) c) d) e) f) подразделение, обеспечивающее круглосуточное получение уведомлений об авиационных происшествиях и инцидентах и реагирование на них. 1.4 ПЛАНИРОВАНИЕ МЕР РЕАГИРОВАНИЯ НА УВЕДОМЛЕНИЯ 1.4.1 Даже если полномочный орган по расследованию располагает персоналом, оборудованием и финансовыми ресурсами в объеме, достаточном для надлежащего расследования нормального количества небольших авиационных происшествий и инцидентов, при более высоком числе событий или даже одном крупном авиационном происшествии может возникнуть ситуация, когда объем финансовых средств, оборудования и кадровых ресурсов, требуемых для проведения тщательного расследования, будет превышать имеющийся в распоряжении полномочного органа. На этот случай должны быть предусмотрены варианты получения полномочным органом дополнительного финансирования, а также планы привлечения для расследования дополнительных экспертов. 1.4.2 Полномочный орган по расследованию должен иметь документально оформленную процедуру оценки отдельных событий для определения масштабов и глубины расследования и распределения имеющихся Глава 1. Полномочия на проведение расследования 1-3 ресурсов. На принятие таких решений влияют, в частности, такие факторы, как возможность повышения уровня безопасности полетов в результате расследования, имеющиеся ресурсы для расследования, национальные интересы, национальные и международные обязательства и обязанности, а также ожидания средств массовой информации и общественности. 1.5 ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ ПОЛУЧЕНИЯ УВЕДОМЛЕНИЙ 1.5.1 Полномочный орган по расследованию должен немедленно реагировать на уведомления об авиационных происшествиях и инцидентах. Полномочный орган должен иметь планы мер реагирования и концепцию готовности, обеспечивающие возможность круглосуточного реагирования на такие уведомления. 1.5.2 Разработанные полномочным органом по расследованию планы мер реагирования на уведомления должны учитывать следующие моменты: a) незамедлительное рассмотрение содержащейся в уведомлении информации с целью убедиться в том, что представлены все требуемые данные (примерный перечень информации, которая должна содержаться в уведомлении, содержится в добавлении 1 к главе 4 части I настоящего руководства); скорейший сбор недостающей или дополнительной информации; по мере возможности, проверка достоверности собранной информации; оценка полученной информации и обстоятельств события с целью классификации события (авиационное происшествие, серьезный инцидент или инцидент) и определения рамок и масштабов предстоящего расследования; назначение уполномоченного по расследованию; уведомление национальных полномочных органов, местных властей, государств и других организаций, которые могут иметь отношение к данному событию или проявлять к нему особый интерес; и выделение ресурсов (финансовых, кадровых и оборудования) на проведение расследования. b) c) d) e) f) g) 1.5.3 Оперативное реагирование на уведомления со стороны полномочного органа по расследованию будет способствовать скорейшему предпринятию ответных действий местными властями (пожарными и полицейскими службами) и прибытию расследователей на место происшествия. Необходимо незамедлительно выполнить следующие задачи: a) обеспечить охрану места события, воздушного судна, обломков и другого соответствующего оборудования для их сохранения, включая защиту от дальнейшего повреждения, и во избежание разрушения или исчезновения важных вещественных доказательств в результате хищения, перемещения или ненадлежащего обращения с обломками; принять меры к сохранению путем фотографирования или другими соответствующими способами таких нестойких вещественных доказательств, как лед или следы копоти, ржавчины на обломках, следов на поверхности земли или загрязнения; получить сведения о фамилиях и адресах всех свидетелей, показания которых могут помочь в проведении расследования – чем раньше будут получены показания этих свидетелей, тем меньше вероятность того, что со временем их версия происшедшего утратит точность; b) c) 1-4 d) Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов приступить к сбору и сохранению всех записей, связанных с рассматриваемым полетом (например, с членами экипажа, воздушным судном и обслуживанием воздушного движения); и сформировать бригаду по расследованию и отправить членов этой бригады на место происшествия. e) ______________________ Глава 2 МАСШТАБЫ И РАМКИ РАССЛЕДОВАНИЯ 2.1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 2.1.1 Масштабы задач и рамки расследования необходимо установить уже на ранних этапах, что позволит определить численность бригады по расследованию и привлечь к расследованию надлежащих экспертов. Для выполнения поставленных задач расследование должно быть надлежащим образом организовано и проводиться при координации и под контролем квалифицированного технического персонала. 2.1.2 Основываясь на оценке информации, содержащейся в уведомлении, и любой другой имеющейся информации, полномочный орган по расследованию должен прежде всего принять решение относительно типа и масштабов расследования и назначить уполномоченного по расследованию. С этого момента уполномоченный по расследованию непосредственно отвечает за организацию бригады по расследованию и распределение обязанностей среди ее членов. 2.1.3 На всем протяжении расследования уполномоченный по расследованию осуществляет руководство ходом расследования. В частности, уполномоченный по расследованию должен знакомиться с вещественными доказательствами по мере их поступления и принимать решения, определяющие масштабы и глубину расследования. Необходимо признать, что фактические масштабы и глубина будут зависеть от характера события и, возможно, наличия ресурсов расследования. 2.1.4 Ориентируясь на аналогичные события, можно опрометчиво сделать преждевременные выводы. Поэтому к каждому расследованию необходим индивидуальный подход, основанный на обстоятельствах события. Исходя из свидетельств, полученных в ходе расследования на месте происшествия, можно уже на достаточно ранних этапах расследования исключить некоторые области из сферы рассмотрения возможных причинных факторов. Вместе с тем в ходе расследования может возникнуть необходимость углубленного изучения одной или нескольких специфических областей. Следует иметь в виду, что это последнее замечание или различные положения в других разделах данного руководства не преследуют цель создать у читателя впечатление, что детальные технические исследования должны проводиться при каждом расследовании или что каждое расследование должно охватывать все аспекты воздушного судна и его эксплуатации. 2.2 РАССЛЕДОВАНИЕ КРУПНОГО АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ 2.2.1 При происшествии с крупным воздушным судном для надлежащего выполнения всех аспектов расследования обычно формируется большая бригада расследователей. По мере необходимости уполномоченному по расследованию следует создавать рабочие группы для охвата различных функциональных областей расследования. Обычно различные рабочие группы возглавляют расследователи из государства, проводящего расследование. В состав таких групп по мере целесообразности можно включать других расследователей из полномочного органа по расследованию, проводящего расследование, из полномочных органов по расследованию государств, имеющих отношение к данному событию, а также экспертов от эксплуатанта и изготовителей воздушного судна, силовой установки и вспомогательных агрегатов, технические знания и опыт которых могут содействовать проведению расследования. Количество групп и численный состав каждой группы будут зависеть от типа и сложности авиационного происшествия. 2-1 2-2 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов 2.2.2 Ничто не препятствует использованию процедур, предусмотренных для расследования крупных авиационных происшествий, при расследовании серьезных инцидентов или авиационных происшествий с небольшими воздушными судами. 2.2.3 Иногда явные причинные/способствующие факторы могут стать очевидными уже на ранних этапах расследования, и тогда основные усилия в расследовании вполне можно сосредоточить на относительно узких специализированных областях. Однако и в этих случаях необходимо расследовать все факторы, которые могли способствовать происшествию, исключив те факторы, которые таковыми не являются. В ситуациях, когда явные причинные факторы не прослеживаются, расследователю необходимо поочередно изучить все аспекты события, причем такая ситуация может потребовать серьезных усилий со стороны многих групп расследователей, работающих на скоординированной и согласованной основе. Примечание. Более конкретные рекомендации происшествий содержатся в главе 4 данного руководства. по расследованию крупных авиационных 2.3 НЕБОЛЬШИЕ РАССЛЕДОВАНИЯ ИНЦИДЕНТОВ И АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ 2.3.1 При расследовании инцидентов и происшествий с небольшими воздушными судами объем требуемых людских и иных ресурсов может быть пропорционально меньше, чем при расследовании крупного авиационного происшествия. В таких ситуациях работу могут проводить один или два расследователя. Одной группе расследователей могут быть поручены функции, обычно возлагаемые на две или три группы, или, как вариант, расследование может провести один квалифицированный расследователь с помощью одного или более экспертов по конкретным областям. 2.3.2 Большинство расследований серьезных инцидентов можно проводить силами небольшой бригады по расследованию. Тем не менее, это не исключает возможности расследования серьезного инцидента с использованием более крупной бригады расследователей и на основе рекомендаций для расследования крупных происшествий, содержащихся в разделе 2.2 и в главе 4 настоящего руководства. 2.3.3 Даже при небольших расследованиях необходимо придерживаться таких же высоких стандартов добросовестности, внимательности и точности при регистрации фактов, проведении анализа и формулировании выводов, что и при расследовании крупных происшествий. Примечание. Более конкретные рекомендации по расследованию инцидентов с любыми воздушными судами или происшествий с небольшими воздушными судами содержатся в главе 5 данного руководства. ______________________ Глава 3 СФЕРЫ КОМПЕТЕНЦИИ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ 3.1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 3.1.1 Полномочный орган по расследованию несет общую ответственность за проведение расследования и подготовку отчета о расследовании, включая обеспечение выделения адекватных ресурсов для расследования. На практике полномочный орган делегирует повседневные аспекты проведения расследования назначенному им уполномоченному по расследованию. 3.1.2 Уполномоченный по расследованию должен информировать полномочный орган о любом существенном изменении масштабов и рамок расследования и о возникновении любых других ситуаций, которые могут потребовать существенной корректировки объема ресурсов, необходимых для расследования. 3.1.3 В нижеследующих разделах дается обзор типовых обязанностей членов бригады по расследованию крупного происшествия. Более подробно об этих функциях рассказывается в Справочнике по расследованию крупных авиационных происшествий (MAIG), приводимом в добавлении 6 к настоящему руководству. 3.1.4 При небольших расследованиях уполномоченный по расследованию должен взять на себя выполнение управленческих, административных и вспомогательных функций. Остальные обязанности, перечисленные в разделе 3.3 "Обязанности групп", если они имеют отношение к расследованию, следует поделить между уполномоченным по расследованию и другими имеющимися расследователями. 3.2 УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ 3.2.1 Уполномоченный по расследованию несет ответственность за организацию и проведение расследования на повседневной основе. На этапе, предшествующем выезду на место происшествия, уполномоченный по расследованию должен определить объем людских, технических и финансовых ресурсов, необходимых для расследования, и сформировать бригаду по расследованию. В ходе работы на месте происшествия уполномоченный по расследованию отвечает за проведение и контроль расследования, в том числе за определение объема фактологической информации, которую необходимо собрать. На более поздних этапах расследования, когда рассматривается значимость установленных фактов, уполномоченный по расследованию должен сводить воедино отчеты групп, анализировать информацию и подготавливать окончательный отчет. 3.2.2 Уполномоченный по расследованию должен осуществлять контакты и координацию действий в рамках расследования с другими организациями, учреждениями и сторонами, при необходимости заключать неофициальные договоренности для облегчения координации, признавать и санкционировать предоставление статуса наблюдателя/участника, выступать в качестве пресс-секретаря расследования 1 , а в отсутствие установленных стандартов, процедур или инструкций при необходимости предпринимать надлежащие действия. 1. В некоторых государствах функции пресс-секретаря по вопросам расследования могут возлагаться на одного из старших руководителей полномочного органа или на специалиста по взаимодействию со СМИ. 3-1 3-2 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов 3.2.3 Уполномоченный по расследованию должен руководить действиями всех членов бригады по расследованию, когда они находятся на месте происшествия, а не на своих обычных рабочих местах. В таком качестве уполномоченный по расследованию должен иметь право предпринимать административные действия, включая выдачу разрешений на оплату путевых расходов и сверхурочных, предоставление отпусков и оборудования. Уполномоченному по расследованию следует также предоставить право заключать контракты и брать другие необходимые финансовые обязательства. 3.3 КООРДИНАТОРЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ 3.3.1 Функции координаторов вспомогательного обеспечения обычно выполняют сотрудники полномочного органа по расследованию государства, проводящего расследование. Координаторы осуществляют всестороннее обеспечение деятельности уполномоченного по расследованию, непосредственную поддержку процесса расследования и контакты с различными группами, организациями и государствами. В ходе расследования крупного происшествия могут быть назначены следующие координаторы: заместитель уполномоченного по расследованию, координатор центрального офиса, координатор по административным вопросам, координатор по связям со СМИ и координатор по вопросам безопасности на месте происшествия. 3.3.2 Заместитель уполномоченного по расследованию помогает уполномоченному по расследованию в организации, проведении и контроле расследования. Он также обеспечивает преемственность в процессе расследования в отсутствие уполномоченного по расследованию. 3.3.3 Координатор центрального офиса оказывает помощь уполномоченному по расследованию в координации аспектов внутренней и внешней поддержки работы расследователей на месте происшествия и информировании государств и различных заинтересованных учреждений о ходе расследования. 3.3.4 Координатор по административным вопросам предоставляет бригаде по расследованию административную поддержку, включая организацию на месте происшествия охраняемого помещения для сбора, хранения и рассылки материалов, собранных в ходе расследования. 3.3.5 Координатор по связям с общественностью оказывает уполномоченному по расследованию квалифицированную помощь и предоставляет консультации по вопросам связей со средствами массовой информации и контактов с ними, организует встречи с представителями СМИ, консультирует по вопросам связей с местным населением, следит за своевременным представлением информации по запросам СМИ и гражданских объединений и способствует поддержанию престижа полномочного органа по расследованию происшествий в глазах общественности. Координатор по связям с общественностью может выполнять функции пресс-секретаря при освещении следующих вопросов: мандат полномочного органа по расследованию, процедуры расследования и уже обнародованная информация о расследовании. 3.3.6 Координатор по вопросам безопасности на месте происшествия обеспечивает надлежащую координацию любой деятельности на месте происшествия, уделяя при этом особое внимание аспектам безопасности и охраны. Его функции должны включать, в частности: a) ознакомление с грузовой ведомостью и, при необходимости, контакты с сотрудниками местных органов безопасности; проведение первоначальной оценки обстановки на месте (местах) происшествия, географических особенностей и состояния места (мест) происшествия, а также существующих опасностей, включая биологические; установление границы (границ) места (мест) для проведения расследования и определение опасных зон в рамках этих границ; b) c) Глава 3. Сферы компетенции при расследовании d) 3-3 принятие ответственности от имени полномочного органа по расследованию за охрану места (мест) происшествия; принятие мер для снижения, насколько это возможно, рисков на месте (местах) происшествия; выбор оборудования для обеспечения безопасности и средств охраны труда расследователей, работающих на месте происшествия; и обеспечение и поддержание безопасности операций и персонала на месте (местах) происшествия. e) f) g) 3.4 ГРУППЫ РАССЛЕДОВАТЕЛЕЙ 3.4.1 Общие положения 3.4.1.1 Группы расследователей, как правило, можно разбить на две категории: летно-эксплуатационные и инженерно-технические. К эксплуатационной категории можно отнести группы по следующим дисциплинам: летная эксплуатация, летно-технические характеристики воздушного судна, медицина и человеческий фактор, свидетели, бортовые самописцы 2 , метеорология, обслуживание воздушного движения и аэропорты, выживаемость и безопасность в пассажирском салоне. К технической категории можно отнести группы по следующим дисциплинам: техническое обслуживание и записи, системы, конструкция, силовые установки, осмотр места происшествия, ударостойкость, а также фотосъемка и видеозапись. 3.4.1.2 В зависимости от обстоятельств события и наличия квалифицированного персонала для проведения расследования использование полномасштабной бригады по расследованию в некоторых случаях может оказаться практически нецелесообразным, и поэтому задачи некоторых групп можно объединить, а отдельные группы вообще упразднить. В конечном итоге структуру бригады определяет уполномоченный по расследованию. Руководитель группы отвечает за все аспекты деятельности этой группы на протяжении всего расследования. Как правило, деятельность группы прекращается после подготовки и представления ею отчета уполномоченному по расследованию. 3.4.2 Группа по летной эксплуатации 3.4.2.1 Группа по летной эксплуатации отвечает за сбор данных о ходе полета и действиях летного экипажа до, во время и после авиационного происшествия/инцидента. Сюда входят, в частности, аспекты взаимоотношений в системе "человек – машина" и действия или бездействие в рамках событий, относящихся к происшествию. Также затрагиваются вопросы планирования и обеспечения полета, массы и центровки, погодных условий и метеорологического обеспечения, радиосвязи, обслуживания воздушного движения, навигационных средств, посадок на маршруте, заправок, летного опыта, летных проверок и общей информации о летном экипаже. Кроме того, группа рассматривает все аспекты полученной подготовки и оценку адекватности такой подготовки, уровень контроля, включая распоряжения, правила и руководства, а также действия проверяющих, инструкторов и руководства компании. Необходимо установить состояние здоровья членов летного экипажа, включая недавно перенесенные заболевания, психологические факторы, периоды отдыха и работы, особенно за последние 24 часа перед происшествием. Этот последний аспект расследования следует координировать с группой по медицине и человеческому фактору. Группа по летной эксплуатации должна также 2. В зависимости от обстоятельств происшествия группа по бортовым самописцам может быть отнесена к категории инженерно-технических групп. 3-4 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов установить траекторию полета до момента происшествия или инцидента. При этом важно координировать действия с группами по свидетелям, по бортовым самописцам и по осмотру места происшествия. 3.4.2.2 В некоторых случаях целесообразно формировать дополнительные группы, передавая им часть функций группы по летной эксплуатации. 3.4.3 Группа по характеристикам воздушного судна Группа по характеристикам воздушного судна может создаваться тогда, когда требуется детально изучить летно-технические характеристики воздушного судна, которые могли стать причиной авиационного происшествия. Эта группа будет осуществлять сбор информации о летно-технических характеристиках воздушного судна на отдельных этапах полета и проводить научный и математический анализ. Группа будет координировать действия с большинством эксплуатационных и технических групп в целях сбора исходных данных и оценивать необходимость проведения летных или тренажерных испытаний для установления характеристик. 3.4.4 Группа по медицине и человеческому фактору 3.4.4.1 Помощь при изучении медицинских вопросов и аспектов человеческого фактора обычно оказывают соответствующие эксперты, придаваемые группам расследователей, которым требуется такая помощь. Самостоятельная группа по медицине и человеческому фактору создается только в том случае, когда требуется провести углубленное изучение аспектов авиационной медицины, повреждений при катастрофах и/или аспектов возможностей человека. 3.4.4.2 Применительно к аспектам человеческого фактора эта группа отвечает за сбор и анализ информации об общем физическом, физиологическом и психологическом состоянии, экологических факторах, а также организационно-управленческих факторах, которые могли бы негативно воздействовать на членов экипажа или других лиц в ходе выполнения ими своих обязанностей. Изучение аспектов человеческого фактора следует проводить в каждом случае, когда действия человека могли способствовать происшествию, причем сюда можно включать, в частности, действия кабинного экипажа, диспетчеров воздушного движения, бригады технического обслуживания, техников, сотрудников регламентирующих ведомств, директивных органов и руководителей. 3.4.4.3 В части, касающейся медицины, эта группа отвечает за сбор и анализ информации, связанной с расследованием аспектов патологии, авиационной медицины и повреждений при катастрофах, включая опознание членов экипажа, установление их местонахождения в момент происшествия, а также осмотр их повреждений, установление их местонахождения и действий в кабине в момент столкновения. Эта группа будет заниматься вопросами, связанными, при необходимости, с аутопсией погибших членов экипажа и пассажиров, не только в целях опознания жертв и оказания помощи в юридическом установлении причины смерти, но также для получения любой возможной медицинской информации, которая может быть полезной для расследования. Кроме того, группа будет изучать аспекты проектирования, связанные с инженерно-психологическими факторами, которые могли способствовать происшествию, аспекты выживаемости и ударостойкости воздушного судна как способствующие факторы в причинении телесных повреждений или смерти находившихся на борту лиц. 3.4.4.4 Работу группы по медицине и человеческому фактору следует тесно координировать с деятельностью группы по летной эксплуатации, группы по обслуживанию воздушного движения и аэропортам, группы по свидетелям, группы по самописцам, группы по техническому обслуживанию и записям, группы по конструкции и группы по ударостойкости. Глава 3. Сферы компетенции при расследовании 3.4.5 Группа по свидетелям 3-5 Группа по свидетелям отвечает за установление контактов и опрос всех оставшихся в живых в результате происшествия, а также тех лиц, которые могли наблюдать или слышать, что происходило на какомлибо участке полета, или могли иметь информацию о полете или погодных условиях в момент происшествия. Работа этой группы может проходить в диапазоне от бесед со сравнительно небольшим числом свидетелей до опроса сотен возможных свидетелей, проживающих на большой территории вдоль траектории полета. Таким образом можно собирать данные о наблюдаемом местоположении, относительных и абсолютных высотах, звуках, поведении воздушного судна и его разрушении в полете. Данные о местонахождении свидетелей в момент происшествия необходимо нанести на соответствующую карту местности. Опрос свидетелей следует проводить в тесной координации с группой по летной эксплуатации, группой по бортовым самописцам и группой по осмотру места происшествия для определения траектории полета. В некоторых случаях для опроса свидетелей требуются услуги устных и письменных переводчиков. 3.4.6 Группа по бортовым самописцам 3.4.6.1 Группа по бортовым самописцам отвечает за изучение и анализ бортовых и наземных регистраторов полетной информации, включая самописцы полетных данных, бортовые речевые самописцы и бортовые устройства для записи изображения в кабине экипажа. Группа организует считывание данных этой техники при содействии уполномоченного по расследованию. При расшифровке таких записей необходимо учитывать аспекты калибровки параметров самописцев полетных данных; такая работа нередко требует координации с изготовителями, продавцами или эксплуатантом (эксплуатантами) для обеспечения надлежащего преобразования параметров. Считывание информации должно проводиться в тесной координации с группой по летной эксплуатации и, с учетом обстоятельств, с другими соответствующими группами. 3.4.6.2 Учитывая важность записей полетных данных, необходимо крайне осторожно обращаться с самописцами во избежание их повреждения. Изъятие самописцев и работу с ними следует поручать только квалифицированному персоналу. Изъятие и транспортировку бортовых самописцев с места происшествия в центр по расшифровке записей должен производить представитель полномочного органа по расследованию. 3.4.6.3 Группе по самописцам полетных данных может быть также поручено изъятие и анализ информации, содержащейся на других компьютерах воздушного судна (например, системы управления полетом, системы выдачи информации о воздушном движении и предупреждения столкновений и системы предупреждения об опасности сближения с землей), на запоминающих устройствах, содержащих спутниковую навигационную информацию, а также на других портативных электронных записывающих устройствах, которые могут хранить определенные данные, относящиеся к происшествию. Группа может также отвечать за сбор и синхронизацию полетных данных, аудио- и видеоинформации, хранимой на наземных устройствах. Группа по метеорологии 3.4.7 В тех случаях, когда погодные условия рассматриваются как один из важных факторов в происшествии, в интересах расследования может создаваться самостоятельная группа по метеорологии, состоящая из специалистов по метеорологии и летной эксплуатации. Группа по метеорологии должна отвечать за сбор и обобщение метеорологических данных, относящихся к происшествию, включая донесения с борта о фактических условиях на земле и в воздухе, донесения пилотов, зарегистрированную метеоинформацию, а также прогнозы предполагаемых условий, подготовленные и выпущенные соответствующими ведомствами. Эта группа может также заниматься изучением систем, датчиков, оборудования и процессов, используемых для получения и предоставления метеорологической информации. По мере необходимости группа по метеорологии должна работать в тесной координации с другими группами, в частности с группой по летной эксплуатации, группой по обслуживанию воздушного движения/аэропортам и группой по свидетелям. 3-6 3.4.8 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов Группа по обслуживанию воздушного движения и аэропортам 3.4.8.1 Если к событию имеют отношение службы воздушного движения или навигационные средства, необходимо сформировать группу по обслуживанию воздушного движения и аэропортам, в состав которой должны войти специалисты по обслуживанию воздушного движения. Эта группа должна отвечать за работу с записями соответствующих органов обслуживания воздушного движения, включая записи формуляров радиолокационного наблюдения, записи сеансов радиосвязи и телефонной речевой связи, а также за проверку соответствия письменных расшифровок речевых сообщений фактическим записям. При необходимости такая группа должна заниматься восстановлением хода полета на основе информации обслуживания воздушного движения. Кроме того, группа должна установить эксплуатационный статус соответствующих навигационных средств, оборудования связи, радиолокаторов, приемоответчиков, компьютеров и другого оборудования и при необходимости предоставлять техническую информацию в отношении любых таких средств и их работы. 3.4.8.2 Если применимо, группа должна изучить эксплуатационный статус аэропорта, соответствующих навигационных средств, связного оборудования, радиолокаторов, приемоответчиков и компьютеров и предоставлять техническую информацию о таком оборудовании и его работе. Группа по выживаемости 3.4.9 При необходимости создается группа по выживаемости для изучения вопросов эвакуации, аварийно-спасательных мероприятий, борьбы с пожаром, выживания и спасательных работ. Работа этой группы включает изучение соответствующего оборудования и его эксплуатации. Требуется тесная координация с группой по человеческому фактору, группой по летной эксплуатации и группой по безопасности в пассажирском салоне. Вполне закономерно, что такая группа может входить в состав группы по медицине и человеческому фактору. 3.4.10 Группа по безопасности в пассажирском салоне Группа по безопасности в пассажирском салоне должна тщательно изучить все аспекты происшествия с точки зрения действий пассажиров и членов кабинного экипажа. Как правило, это охватывает следующие аспекты: факторы выживаемости пассажиров и членов экипажа, политика и процедуры компании в части обеспечения безопасности пассажиров и членов экипажа, отраслевые политика, процедуры и нормы, а также подготовка бортпроводников по вопросам эксплуатационной безопасности. 3.4.11 Группа по техническому обслуживанию и записям Группа по техническому обслуживанию и записям отвечает за изучение формуляров технического обслуживания для установления технического состояния воздушного судна и адекватности инспекций, отказов, которые могут иметь отношение к событию, данных о налете воздушного судна, двигателей и узлов, а также о налете после капитального ремонта. Как правило, эта работа проводится на ремонтно-техническом предприятии эксплуатанта. Функции этой группы предусматривают тесную координацию с другими техническими группами расследователей, государством регистрации и эксплуатантом. Группа также отвечает за ознакомление с изъятой технической полетной документацией. Требуется тесная координация с группой по летной эксплуатации. 3.4.12 Группа по системам Группа по системам отвечает за детальное изучение всех систем и агрегатов, включая гидравлические системы, пневматические устройства, электрические и электронные системы, оборудование радиосвязи и навигационные средства, системы кондиционирования воздуха и герметизации, средства защиты Глава 3. Сферы компетенции при расследовании 3-7 от обледенения и дождя, огнетушители и кислородное оборудование в пассажирском салоне. При этом необходимо установить состояние и функциональные возможности соответствующих компонентов. Важно, чтобы все компоненты системы были в наличии, насколько это возможно. В ходе расследования необходимо установить положение соответствующих органов управления и переключателей, а также идентифицировать и скачать данные с встроенных испытательных средств. Эта группа должна координировать свою работу с группой по самописцам полетных данных, группой по летной эксплуатации, группой по осмотру места происшествия, группой по техническому обслуживанию и записям, группой по конструкции и группой по силовым установкам. 3.4.13 Группа по конструкции 3.4.13.1 Группа по конструкции отвечает за сбор и анализ фактических данных и информации, относящихся к планеру и органам управления полетом. В случае разброса обломков первоочередной задачей этой группы является обнаружение и идентификация максимально возможного количества деталей, агрегатов и узлов и нанесение данных об их местонахождении на схему разброса обломков. 3.4.13.2 Может потребоваться натурная выкладка элементов конструкции воздушного судна, причем масштабы этой работы могут варьироваться от раскладывания различных обломков на ровной поверхности до более сложной сборки всех имеющихся частей в соответствующем порядке на раме. Чаще всего такая процедура используется при происшествиях, связанных с разрушением в полете, пожаром в полете и взрывом в полете. Основная цель натурной выкладки элементов конструкции – установить точку первоначального разрыва и последовавшего результирующего разрушения. Как правило, требуется тесное сотрудничество с группой по осмотру места происшествия. 3.4.14 Группа по силовым установкам Группа по силовым установкам отвечает за сбор и анализ информации, относящейся к двигателю (двигателям), включая системы подачи топлива и маслосистемы, воздушный винт (винты) и системы управления силовыми установками. На начальном этапе эта группа может совместно с группой по конструкции и группой по осмотру места происшествия заниматься поиском обломков и составлением схемы их разброса. Необходимо изучить все случаи пожара в силовых установках. Эта группа также отвечает за определение типа использовавшегося топлива, изучение возможности загрязнения топлива и эффективности системы пожаротушения в силовой установке. Работа этой группы требует координации с группой по осмотру места происшествия, группой по конструкции, группой по системам, группой по самописцам полетных данных и группой по летной эксплуатации. 3.4.15 Группа по осмотру места происшествия Группа по осмотру места происшествия отвечает за подготовку в иллюстративном и графическом формате изображений места авиационного происшествия с указанием местонахождения и разброса обломков, останков людей и другой соответствующей информации, например, следов удара о землю. Эта группа должна установить вероятную траекторию полета, угол столкновения с землей и скорость в момент удара. Деятельность этой группы связана с работой группы по летно-техническим характеристикам воздушного судна, группы по конструкции и группы по самописцам. 3.4.16 Группа по ударостойкости Группа по ударостойкости отвечает за оценку аспектов выживаемости для всех лиц, находившихся на борту воздушного судна. Функции этой группы соприкасаются с задачами группы по конструкции, группы по осмотру места происшествия, группы по выживаемости, группы по бортовым самописцам и группы по свидетелям. Часто такая группа входит в качестве подгруппы в состав группы по конструкции. 3-8 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов 3.4.17 Группа по фотосъемке и видеозаписи Группа по фотосъемке и видеозаписи отвечает за создание и систематизацию фотоматериалов об авиационном происшествии. Эта группа будет также обеспечивать фото- и видеоподдержку других групп на этапе работы на месте происшествия и последующих этапах, включая документальное оформление разборки, осмотра и испытаний агрегатов, а также анализ фото- и видеоматериалов. Часто такая группа в качестве подгруппы входит в состав группы по осмотру места происшествия. 3.5 УПОЛНОМОЧЕННЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ 3.5.1 Каждый уполномоченный представитель является официальным представителем своего государства и в этом качестве обеспечивает в ходе расследования защиту интересов такого государства в сфере безопасности полетов. Уполномоченные представители являются важным связующим звеном между государством, проводящим расследование, и государствами, имеющим непосредственную заинтересованность в данном событии. Государство регистрации, государство эксплуатанта, государство разработчика, государствоизготовитель и любое другое государство, которое по запросу предоставляет информацию, средства или экспертов, обычно представлены уполномоченными представителями. Глава 5 Приложения 13 определяет условия, при которых эти государства имеют право назначить уполномоченного представителя, включая обязательства уполномоченного представителя и право доступа, в частности, на место происшествия, к соответствующим вещественным доказательствам и всей относящейся к делу документации. При проведении расследований с участием уполномоченных представителей необходимо в первую очередь руководствоваться принципами сотрудничества, сопричастности, доступа ко всей относящейся к делу информации, взаимного доверия и консультаций. 3.5.2 В идеальном варианте уполномоченные представители должны прибывать на место авиационного происшествия с минимальной задержкой. С учетом этого в Приложении 9 ИКАО, относящемся к упрощению формальностей, предусматривается возможность временного въезда в Договаривающееся государство для участия в расследовании авиационного происшествия. При нормальных обстоятельствах уполномоченному представителю желательно сразу проследовать к месту происшествия и установить контакт с уполномоченным по расследованию. К моменту прибытия уполномоченного представителя государство, проводящее расследование, уже должно получить сообщение о назначении уполномоченного представителя и о дате его прибытия. В ходе расследования уполномоченный представитель должен поддерживать тесные контакты с уполномоченным по расследованию, воздерживаясь от участия в работе какой-либо специализированной группы. Таким образом он получит общее представление о всех фактах, относящихся к происшествию, и будет обладать более полной информацией о потребностях в ходе расследования. Он должен иметь право сообщать данные о расследовании полномочным органам своего правительства, однако не должен разглашать информацию о ходе и выводах расследования без прямого согласия уполномоченного по расследованию, делая все возможное для сохранения конфиденциального характера любой информации. С учетом этого уполномоченному представителю следует принимать надлежащие меры предосторожности для обеспечения надлежащей передачи и обработки конфиденциальной информации расследования. В некоторых ситуациях уполномоченному представителю целесообразно использовать средства связи, имеющиеся в ближайшем дипломатическом или консульском учреждении его правительства, поскольку защита информации, передаваемой по электронной почте, средствами факсимильной связи или другими видами связи общего пользования не может быть гарантирована. 3.5.3 После прибытия уполномоченного представителя уполномоченный по расследованию должен подробно информировать его о ходе расследования и предоставить копии всех относящихся к делу документов и информации. Уполномоченному по расследованию следует также представить участвующий в расследовании персонал, и в первую очередь руководителей рабочих групп, уполномоченным представителям и их советникам и информировать об их правах и обязанностях. Глава 3. Сферы компетенции при расследовании 3-9 3.5.4 В тех случаях, когда уполномоченному по расследованию требуются какие-либо документы или информация или когда необходимо, чтобы исследование агрегатов воздушного судна было проведено в государстве регистрации, государстве эксплуатанта, государстве разработчика, государстве-изготовителе или в любом другом государстве, уполномоченный представитель обязан попытаться выполнить такую просьбу, используя для этого имеющиеся у него полномочия в своем собственном государстве, если это не вступает в противоречие с политикой его правительства. 3.5.5 На более поздних этапах расследования, когда оценивается значимость установленных фактов, желательно предоставлять уполномоченному представителю полную информацию с предложением высказать свое мнение, в особенности в тех случаях, когда сделанные выводы имеют отношение к лицам, организациям или деятельности в его государстве. 3.6 СОВЕТНИКИ УПОЛНОМОЧЕННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ 3.6.1 Советник уполномоченного представителя является лицом, назначенным государством с учетом его или ее квалификации для оказания помощи уполномоченному представителю в ходе расследования. Государство, которое имеет право назначить уполномоченного представителя, также имеет право назначить одного или нескольких советников для оказания уполномоченному представителю помощи в расследовании. Обычно советниками являются представители эксплуатанта воздушного судна, изготовителя воздушного судна и регламентирующего органа. 3.6.2 Советникам, помогающим уполномоченным представителям, разрешается участвовать, под руководством уполномоченных представителей, в расследовании в такой степени, в какой это необходимо для обеспечения эффективного участия уполномоченных представителей. Кроме того, уполномоченный по расследованию может предложить советникам оказывать экспертное содействие в работе одной или более специализированных групп по расследованию. 3.7 НАБЛЮДАТЕЛИ/УЧАСТНИКИ 3.7.1 Статус наблюдателя3 или участника4 предоставляется государством, проводящим расследование, лицу, которое имеет непосредственную заинтересованность в расследовании и обладает экспертными возможностями, позволяющими внести вклад в реализацию целей расследования. Статус наблюдателя/ участника может быть предоставлен, в частности, лицам, представляющим государственное ведомство или учреждение, владельца и эксплуатанта воздушного судна, профессиональный союз или ассоциацию служащих, летный экипаж, имеющий отношение к происшествию. 3.7.2 Уполномоченный по расследованию должен в письменной форме информировать всех наблюдателей/участников об их правах и обязанностях. Для этого полномочный орган по расследованию должен подготовить письмо о назначении с изложением порядка и условий предоставления статуса наблюдателя/участника. Такое письмо о назначении должны подписать наблюдатель/участник и уполномоченный по расследованию. ______________________ 3. 4. Наблюдателем является представитель заинтересованного правительственного ведомства, которому полномочный орган разрешил участвовать в расследовании в качестве наблюдателя. Участником является лицо, получившее от полномочного органа разрешение участвовать в расследовании, так как, по мнению полномочного органа, такое лицо имеет прямую заинтересованность в предмете расследования и обладает экспертными возможностями, позволяющими внести вклад в реализацию целей полномочного органа. Глава 4 РАССЛЕДОВАНИЕ КРУПНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ 4.1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 4.1.1 При происшествии с крупным воздушным судном для надлежащего выполнения всех аспектов расследования обычно формируется большая бригада расследователей. Эту бригаду должен возглавлять уполномоченный по расследованию, глубоко разбирающийся в применимых национальных нормах и правилах, хорошо знакомый с международными стандартами, рекомендуемой практикой, рекомендациями и протоколами и обладающий опытом проведения расследований авиационных происшествий с крупными воздушными судами. Как правило, уполномоченным по расследованию должен назначаться один из старших расследователей в полномочном органе по расследованию государства, отвечающего за расследование. Уполномоченный по расследованию отвечает за организацию и проведение всех аспектов расследования с начала расследования до момента представления окончательного отчета на утверждение национальному полномочному органу по расследованию. 4.1.2 Масштаб и рамки расследования, а также численность и состав бригады расследователей должны определяться обстоятельствами происшествия. При этом уполномоченный по расследованию должен рассмотреть возможность формирования по мере необходимости рабочих групп по различным функциональным областям расследования. Количество таких групп и число участников каждой группы будут зависеть от типа и сложности происшествия. Как правило, различные рабочие группы возглавляют расследователи из государства, проводящего расследование. В состав таких групп по мере целесообразности можно включать других расследователей из полномочного органа, проводящего расследование, и полномочных органов по расследованию государств, имеющих отношение к событию, а также экспертов от эксплуатанта и изготовителей воздушного судна, силовой установки и вспомогательных агрегатов, технические знания и опыт которых могут быть полезными при проведении расследования. Желательно не назначать в какие-либо рабочие группы уполномоченных представителей, так как это ограничивает их доступность и способность выполнять свои обязательства перед соответствующими государствами и уполномоченным по расследованию. 4.1.3 В главе 5 Приложения 13 определены ответственность и права государств, имеющих отношение к расследованию. Аналогичная информация может также содержаться в национальных нормативных документах и правилах государства, проводящего расследование. Резюмируя эти положения, следует отметить, что члены группы расследователей должны, в частности, иметь доступ ко всей относящейся к делу информации, полученной в ходе расследования, и, как правило, обязаны участвовать в расследовании до завершения работы над отчетом соответствующей группы. Консультирующим экспертам, как правило, следует обеспечивать доступ к информации, необходимой им для предоставления консультаций в соответствующей сфере компетенции. 4.1.4 Крупное авиационное происшествие – это всегда событие большого значения, которое может стать серьезным испытанием для государственного полномочного органа по расследованию. Авторитет полномочного органа государства по расследованию, проводимое им расследование и подготовленные окончательный отчет и рекомендации будут зависеть от того, насколько независимым является его расследование, а также от его способности своевременно доводить информацию расследования до всех заинтересованных в расследовании сторон, в том числе за рамками расследования – например, оставшихся в живых, семей пострадавших, а также средств массовой информации. Никакая информация расследования не должна обнародоваться без прямо выраженного согласия государства, отвечающего за расследование. В большинстве случаев такие полномочия делегируются уполномоченному по расследованию. 4-1 4-2 4.2 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ ПОЛУЧЕНИЯ УВЕДОМЛЕНИЯ 4.2.1 Незамедлительное уведомление об авиационном происшествии полномочного органа по расследованию авиационных происшествий чрезвычайно важно, так как для надлежащего проведения расследования необходимо оперативное прибытие расследователей на место происшествия. Любая задержка прибытия может привести к разрушению или исчезновению важных доказательственных материалов, пропаже обломков или ненадлежащему обращению с ними, коррозионному разрушению обломков и сглаживанию следов на поверхности земли. (В разделе 1.5 настоящего руководства перечислены факторы, которые уполномоченный по расследованию должен учитывать в своих действиях после получения уведомления). 4.2.2 При крупном авиационном происшествии могут иметь место задержки прибытия на место происшествия уполномоченных представителей, советников, представителей эксплуатантов и изготовителей изза трудностей со связью и длительного времени в пути. Кроме того, отсутствие контактов с ведомствами во время путешествия может привести к неоправданным задержкам при формировании бригады по расследованию для начала полевого этапа расследования. С учетом этого уполномоченные представители должны информировать уполномоченного по расследованию о маршруте следования и сообщать контактные данные об альтернативных процедурах связи на период путешествия. 4.3 ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОХРАННОСТИ ДОКУМЕНТАЦИИ 4.3.1 Уже с самых ранних этапов расследования необходимо обеспечивать сохранность эксплуатационной и технической документации воздушных судов-участников происшествия, и любой другой документации, имеющей отношении к событию. Вопрос о том, какие документы могут потребоваться в ходе расследования, будет зависеть от характера происшествия. Уполномоченный по расследованию должен как можно скорее определить, какие документы необходимо получить, и обеспечить установление контактов с соответствующими организациями с просьбой о представлении документов. 4.3.2 К числу организаций, с которыми необходимо как можно скорее связаться для получения и обеспечения сохранности документов, требуемых в ходе расследования, относятся эксплуатант, авиаремонтное предприятие, поставщики обслуживания воздушного движения и аэропортового обслуживания, ведомства гражданской авиации и метеорологические службы. Обычно уполномоченный по расследованию или лицо, получившее такое поручение, связываются с соответствующими организациями, желательно по телефону, электронной почте или другими подходящими средствами, с просьбой предоставить требуемые документы и записи. Более подробные рекомендации в отношении документов, которые обычно собирают, содержатся в соответствующих разделах документов "Контрольная карта событий системы организации расследования" и "Справочник по расследованию крупных авиационных происшествий"; оба документа приложены к настоящему руководству в виде добавлений. 4.3.3 Уполномоченный по расследованию должен напомнить уполномоченным представителям, эксплуатанту и изготовителям о том, что запрошенные документы требуются в срочном порядке. Такие документы могут быть представлены по электронной почте в электронном формате или доставлены на место происшествия на борту воздушного судна в личном багаже. 4.4 ПОЛЕВОЙ ЭТАП РАССЛЕДОВАНИЯ 4.4.1 По прибытии на место события расследователи должны встретиться с руководством пожарной и спасательной служб, полицейского органа и другими должностными лицами, чтобы выяснить ситуацию на месте происшествия: кто осуществляет контроль, что сделано и что не сделано. Прежде чем установить контроль за местом происшествия, координатор по вопросам безопасности на месте происшествия, выступая от имени Глава 4. Расследование крупных авиационных происшествий 4-3 уполномоченного по расследованию, должен оценить обстоятельства события, географические характеристики, состояние и границы места события, существующие опасности и требования по обеспечению безопасности и охране места происшествия. Определив готовность осуществлять контроль за местом происшествия, координатор по вопросам безопасности на месте происшествия должен установить границы места происшествия, процедуры охраны и ввести режим контролирования доступа. 4.4.2 Численность и состав бригады по расследованию должны определяться обстоятельствами происшествия, сложностью расследования и наличием областей, требующих привлечения значительных ресурсов расследования. Уполномоченный по расследованию должен в первую очередь установить потребность в экспертах, во-вторых, выяснить наличие экспертов в полномочном органе, в-третьих, выявить недостающие экспертные области, и, в-четвертых, наметить пути ликвидации таких пробелов. В большинстве случаев для устранения пробелов привлекают расследователей из полномочных органов по расследованию государств, имеющих отношение к событию, и специалистов по конкретным областям от задействованных эксплуатантов и изготовителей. Количество рабочих групп и число участников каждой группы будут зависеть от типа и сложности происшествия. Руководитель каждой специализированной группы по расследованию должен назначаться уполномоченным по расследованию. 4.4.3 В ходе расследования крупного авиационного происшествия могут быть сформированы специализированные группы по следующим дисциплинам: летная эксплуатация, техническое обслуживание и записи, осмотр места происшествия, летно-технические характеристики воздушного судна, выживаемость, безопасность в пассажирском салоне, ударостойкость, фотосъемка и видеозапись, медицина и человеческий фактор, конструкция, системы, силовые установки, бортовые самописцы, метеорология и обслуживание воздушного движения/аэропорты. Примеры типовой структуры бригады приведены в добавлении 1 к настоящему руководству. 4.4.4 Соображения эффективной организации расследования требуют, чтобы уполномоченный по расследованию на постоянной основе получал информацию о ходе расследования. В этой связи чрезвычайно важно наладить свободное общение между всеми членами группы. Для достижения этой цели уполномоченному по расследованию необходимо: a) как можно скорее после прибытия на место происшествия провести организационное совещание. В ходе этого совещания уполномоченный по расследованию определит обязанности специализированных групп расследователей; ежедневно в конце рабочего дня проводить планерки бригады по расследованию. Цель таких планерок – определить достигнутый прогресс и статус расследования, установить стратегические проблемы, влияющие на ход расследования, и любые существенные проблемы в области безопасности полетов; на ежедневных планерках, проводимых в конце рабочего дня, руководители рабочих групп должны докладывать о проделанной существенной работе, полученной важной фактической информации, незавершенной важной работе, недостающей важной информации, любых выявленных проблемах в области безопасности полетов, планах расследования на следующий день и пересмотре плана расследования соответствующей группы; на планерках, проводимых в конце рабочего дня, уполномоченный по расследованию должен корректировать план расследования. b) c) d) 4.4.5 Более подробные рекомендации о распределении обязанностей (задач) среди рабочих групп расследователей, об оценке прогресса в расследовании и о типичных документах, которые необходимо собирать на полевом этапе расследования, содержатся в справочниках "Система организации расследования" и "Справочник по расследованию крупных авиационных происшествий". Подробнее эти инструменты расследования описаны в разделах 4.7 и 4.8 настоящей главы. 4-4 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов 4.4.6 Прежде чем покинуть место события, уполномоченный по расследованию должен проверить следующие моменты: a) руководители рабочих групп по расследованию должны подобрать копии любых фотографий и отчетов, составленных членами группы, подготовить полевые отчеты групп о проделанной работе с указанием работы, которую еще предстоит выполнить, обозначить все потенциальные проблемы в области безопасности полетов, включая планы их валидации, и координировать подборку и систематизацию всех документов, записей и материалов; рассмотреть отчеты групп по полевому этапу, оценить статус контрольных карт групп и планы расследования на период после завершения полевого этапа, включая требуемые задачи и контрольные сроки; обновить планы расследования, указав выполненные задачи расследования и оставшуюся работу по расследованию; провести заключительное совещание бригады, на котором будут распределены задачи и установлены сроки для председателей рабочих групп по расследованию; убедиться в том, что все представляющие интерес обломки удалены с места происшествия, все обломки, более не требуемые для целей расследования, возвращены их законным владельцам, и ответственность за место авиационного происшествия передана соответствующему органу местной власти или владельцу воздушного судна. b) c) d) e) 4.5 ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ПОЛЕВОГО ЭТАПА РАССЛЕДОВАНИЯ 4.5.1 После завершения полевого этапа расследования остается невыполненной значительная часть работы по расследованию, и уполномоченный по расследованию должен делать все возможное для продолжения расследования и управления его ходом. Как правило, в период после полевого этапа продолжаются сбор и оценка достоверности доказательственных материалов, изучение всех документов и других записей, относящихся к персоналу, компании, воздушному судну, средству, правительственному ведомству и т. д., лабораторные исследования отобранных обломков, испытания отобранных агрегатов и систем, считывание и анализ записей, проведение дополнительных опросов, установление последовательности событий, анализ всей информации расследования и завершение работы над техническими докладами и отчетами рабочих групп, если они предусмотрены. С учетом масштабов и сложности расследования период после завершения полевого этапа может продолжаться много месяцев. 4.5.2 Не так просто добиться, чтобы по завершении полевого этапа ход расследования не замедлялся, главным образом потому, что члены бригады по расследованию более не находятся в одном месте, и отсутствуют эксперты по специальным областям. Поэтому руководителям рабочих групп и уполномоченному по расследованию необходимо активизировать общение с членами групп и следить за своевременным выполнением задач по расследованию. Для этого уполномоченному по расследованию следует на регулярной основе проводить совещания членов бригады, ориентированные на принятие решений, и предусмотреть дополнительные совещания по существенным вопросам или по вопросам, требующим изменения плана расследования. В частности, вскоре после возвращения бригады с места происшествия уполномоченному по расследованию целесообразно провести совещание по планированию расследования. На таком совещании с участием руководителей рабочих групп и представителей руководства следует обсудить рамки расследования, основные проблемные области и график выполнения будущих задач по расследованию. Члены бригады должны понимать, что для сообщения новой важной информации не следует ждать очередного совещания. Глава 4. Расследование крупных авиационных происшествий 4-5 4.5.3 Для обеспечения стабильного прогресса в ходе расследования уполномоченному по расследованию необходимо следить за тем, чтобы все члены бригады на регулярной основе сверялись с "блоксхемой событий системы организации расследования" и применимыми разделами "контрольной карты событий системы организации расследования". 4.6 ОТЧЕТЫ О РАССЛЕДОВАНИИ Отчеты. Общие положения 4.6.1 Своевременное и эффективное представление данных о расследовании, включая предварительные и другие отчеты, промежуточные заявления, окончательные отчеты и рекомендации по безопасности полетов, является важным каналом информирования всех сторон, вовлеченных в происшествие или имеющих к нему отношение, о ходе расследования и выявленных недостатках в области обеспечения безопасности полетов. Рекомендации по обеспечению безопасности полетов 4.6.2 Приложение 13 требует, чтобы на любом этапе расследования авиационного происшествия полномочный орган по расследованию авиационных происшествий государства, проводящего расследование, рекомендовал соответствующим полномочным органам, включая органы других государств, любые предупредительные меры, которые необходимо срочно принять для повышения безопасности полетов. Таким образом, рекомендации по обеспечению безопасности полетов могут вноситься в любое время в ходе расследования или включаться в раздел окончательного отчета, посвященный рекомендациям по безопасности полетов. 4.6.3 В рекомендациях по обеспечению безопасности полетов необходимо описать проблемы в области безопасности полетов и дать обоснование рекомендуемых действий по обеспечению безопасности полетов. Рекомендация по обеспечению безопасности полетов должна указывать, какие действия следует предпринять, однако рамки и формы деятельности по реализации цели такой рекомендации остаются на усмотрение ведомств, отвечающих за соответствующие вопросы. (Более подробная информация о рекомендациях по обеспечению безопасности полетов содержится в части IV "Представление отчетов" Руководства по расследованию авиационных происшествий и инцидентов). 4.6.4 Рекомендации по обеспечению безопасности полетов, сформулированные в ходе расследования, а также предупредительные меры во исполнение таких рекомендаций должны быть представлены в разделе окончательного отчета, посвященном рекомендациям по обеспечению безопасности полетов. Опубликование сведений о принятых предупредительных мерах является важным фактором предотвращения авиационных происшествий для других полномочных органов, проводящих аналогичную работу. Окончательный отчет 4.6.5 Окончательный отчет о расследовании, включая содержащиеся в нем рекомендации, является важным инструментом предотвращения новых происшествий. Поэтому в окончательном отчете необходимо подробно описать, что произошло, как это произошло и почему это произошло. Для отчетов о расследовании небольших происшествий во многих государствах разработана сокращенная форма, включающая только данные о ходе полета, информацию о недостатках, выявленных расследованием, результаты анализа способствующих факторов и выводы относительно недостатков. Выводы и причины/способствующие факторы, зафиксированные в окончательных отчетах, должны, как правило, находить отражение в рекомендациях по обеспечению безопасности полетов, направленных на принятие надлежащих предупредительных мер. 4-6 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов 4.6.6 По вопросам, связанным с подготовкой окончательного отчета, уполномоченному по расследованию и руководителям специализированных рабочих групп необходимо обращаться к следующим документам: a) глава 6 Приложения 13 содержит Стандарты и Рекомендуемую консультаций и выпуске окончательного отчета о расследовании; практику о процессе b) c) в добавлении к Приложению 13 описана форма окончательного отчета; и в части IV "Представление отчетов" документа "Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов" (Doc 9756) содержатся подробные рекомендации по составлению каждого раздела окончательного отчета. 4.7 СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ РАССЛЕДОВАНИЯ (IMS) 4.7.1 Для эффективного и оперативного проведения расследования авиационного происшествия с крупногабаритным или сложным самолетом обычно требуется большая бригада расследователей. Эффективная организация крупного расследования требует использования системы организации, основанной на комплексном планировании, контрольных картах, методиках и блок-схемах для отслеживания хода расследования. Крупное расследование представляет собой проект, которым необходимо управлять. В данном разделе руководства представлена одна из систем управления проектом, именуемая "системой организации расследования". Эта система разбивает деятельность по расследованию на функциональные события. Каждому событию присвоен номер с соответствующим описанием. Перечень событий в системе организации расследования содержится в добавлении 2 к настоящему руководству. 4.7.2 Для оказания помощи в организации расследования и контролирования рабочей нагрузки каждое событие должно быть поручено одной из групп бригады по расследованию. Такие задания следует документально оформлять. Образец схемы распределения задач по событиям в рамках расследования содержится в добавлении 3 к настоящему руководству. 4.7.3 Блок-схему системы организации расследования, которая состоит из блоков событий, необходимо заполнять последовательно в ходе расследования. Блок-схема позволяет расследователям выдерживать требуемую последовательность событий и получать самую последнюю информацию о выполненной на конкретный момент работе. Образец блок-схемы событий системы организации расследования приведен в добавлении 4 к настоящему руководству. 4.7.4 Для каждого события в рамках системы организации расследования предусмотрена контрольная карта. Контрольные карты могут варьироваться в зависимости от местных условий и процедур в разных государствах. Контрольные карты следует пересматривать на предмет соответствия содержащихся в них задач процедурам организации и проведения расследований авиационных происшествий в конкретном государстве. Представление различных мероприятий и задач в виде контрольной карты позволяет уполномоченному по расследованию четко указать, какую работу предстоит выполнить расследователям и специализированным группам в ходе расследования. 4.7.5 Использование блок-схемы распределения задач, блок-схемы событий и контрольных карт также позволяет уполномоченному по расследованию четко устанавливать направления и формы действий для тех членов бригады, которые впервые участвуют в расследовании и нуждаются в конкретной помощи. Являясь составной частью системы организации расследования, контрольные карты также вносят элемент упорядоченности в ту неразбериху, которая нередко наблюдается на месте происшествия. Контрольная карта событий системы организации расследования приведена в добавлении 5 к настоящему руководству. Глава 4. Расследование крупных авиационных происшествий 4-7 4.7.6 Членов бригады по расследованию необходимо ознакомить с системой организации расследования. Руководители рабочих групп должны быть хорошо осведомлены о системе и задачах, которые предстоит выполнить их группам. Руководители групп должны понимать, что список задач по каждому событию может быть неисчерпывающим и что в определенных обстоятельствах могут возникнуть дополнительные задачи. При использовании контрольных карт расследователям необходимо знать о контрольных сроках выполнения каждой задачи, любых требуемых дополнительных действиях и любых существенных проблемах, связанных с той или иной задачей. Независимо от того, насколько тщательно подготавливаются такие контрольные карты, всегда существует вероятность того, что указанные в них задачи потребуется скорректировать с учетом специфики расследования. 4.7.7 Блок-схема событий и контрольные карты помогают руководителям организовать работу своих специализированных групп. Благодаря блок-схеме уполномоченный по расследованию также может оценивать достигнутый прогресс. На ежедневных планерках расследователи должны докладывать о том, какие задачи из соответствующих контрольных карт выполнены за прошедший день, а уполномоченный по расследованию должен вносить пометки о проделанной работе в блок-схему. Еще одно преимущество использования такой схемы заключается в простоте представления в штаб-квартиру информации о ходе расследования с места происшествия. 4.7.8 Система организации расследования является одним из инструментов, которым должен пользоваться расследователь. Эффективность системы организации расследования прямо зависит от того, насколько четко участники работы придерживаются блок-схемы и контрольных карт. Расследователь, которого могут назначить уполномоченным по расследованию или руководителем рабочей группы при расследовании крупного происшествия, должен ознакомиться с этой системой, прежде чем пытаться использовать ее в полевых условиях. 4.8 СПРАВОЧНИК ПО РАССЛЕДОВАНИЮ КРУПНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ (MAIG) 4.8.1 Для эффективного выполнения свих обязанностей уполномоченный по расследованию крупного авиационного происшествия должен быть знаком с соответствующими руководящими принципами проведения расследования. Справочник по расследованию крупных авиационных происшествий, приведенный в добавлении 6 к настоящему руководству, дополняет систему организации расследования и содержит базовые руководящие принципы проведения крупного расследования для уполномоченного по расследованию, руководителей рабочих групп и других членов бригады. Перечень таких руководящих принципов не является исчерпывающим. В зависимости от обстоятельств происшествия уполномоченный по расследованию и члены его бригады должны руководствоваться соображениями здравого смысла и проявлять инициативу. 4.8.2 Справочник по расследованию крупных авиационных происшествий зарекомендовал себя как прекрасное методическое руководство по проведению тщательного расследования крупного авиационного происшествия. Вместе с тем вряд ли практически целесообразно проводить каждое расследование силами бригады расследователей полного состава, и поэтому некоторые рабочие группы расследователей можно объединить или вообще не создавать. Окончательное решение о составе бригады принимает уполномоченный по расследованию. Все сотрудники, назначенные для проведения расследования, подчиняются уполномоченному по расследованию до тех пор, пока он не освободит их от этих обязанностей. 4.8.3 Одна из трудностей, возникающих при расследовании крупных авиационных происшествий, связана с возможностью нарушения эффективных каналов связи между различными группами. Целью упомянутого справочника является устранение такой возможности. ______________________ Глава 5 НЕБОЛЬШИЕ РАССЛЕДОВАНИЯ ИНЦИДЕНТОВ И АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ 5.1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 5.1.1 Расследование инцидентов и небольших авиационных происшествий может проводить один расследователь, иногда с помощью еще одного или нескольких расследователей. В таких ситуациях уполномоченный по расследованию будет отвечать за организацию, проведение расследования и подготовку отчета, одновременно активно участвуя в работе по расследованию в соответствии с его квалификацией и опытом. Если, например, уполномоченный по расследованию имеет опыт работы пилотом, то вторым членом бригады может быть специалист с иной технической квалификацией и иным опытом. С учетом обстоятельств происшествия в бригаду по расследованию могут назначаться специалисты по другим дисциплинам (например, по обслуживанию воздушного движения, летно-техническим характеристикам воздушных судов, самописцам и человеческому фактору). В добавлении 1 приводится образец схемы организации для небольших бригад по расследованию. 5.1.2 Формат небольших расследований будет варьироваться в зависимости от обстоятельств происшествия. Например, расследование может проводиться в полевых условиях, когда некоторые или все расследователи выезжают на место происшествия, к месту, где находится воздушное судно, в офис авиакомпании и/или в подразделение службы воздушного движения, или расследование может проводиться в кабинете, когда бóльшая часть или все действия по расследованию проводятся в служебных помещениях полномочного органа по расследованию. 5.1.3 При небольшом авиационном происшествии на летном поле возможно оказание серьезного давления с целью удаления обломков для возобновления нормальной работы. Аналогичным образом, при инцидентах в полете и в зоне маневрирования аэропорта может оказываться серьезное давление в целях удаления воздушного судна и возобновления нормальной работы. В обеих ситуациях участников расследования прежде всего должна волновать возможность утраты вещественных доказательств. Поэтому расследователь может поставить в качестве первоочередной задачи надлежащее документирование обломков и/или воздушного судна на месте происшествия до их удаления. 5.1.4 При инцидентах, в результате которых ущерб не причинен или незначителен, может оказываться серьезное давление в целях возобновления нормальной эксплуатации воздушного судна. Изъятие самописца может повлечь за собой задержку возврата в эксплуатацию полностью исправного воздушного судна. В такой ситуации расследователь может установить следующие приоритеты: во-первых, обеспечить надлежащую сохранность записей полетных данных; во-вторых, определить, требуется ли данные записи для расследования; в-третьих, скопировать записи; и в-четвертых, дать разрешение на возврат воздушного судна в эксплуатацию. (Дополнительные рекомендации в отношении копирования записей содержатся в разделе 5.3). 5.1.5 При инцидентах и небольших авиационных происшествиях могут возникнуть сложности с получением помощи на месте происшествия от всех сторон, заинтересованных в расследовании, например, от иностранных государств, авиакомпаний и изготовителей воздушных судов и агрегатов. Поэтому расследователям, представляющим полномочный орган, потребуется наладить эффективные каналы связи с такими другими сторонами в ходе расследования. 5-1 5-2 5.2 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ ПОЛУЧЕНИЯ УВЕДОМЛЕНИЯ 5.2.1 Несмотря на важность требования о незамедлительном уведомлении полномочного органа по расследованию авиационных происшествий об авиационных происшествиях и инцидентах, отсутствие определенности в отношении обстоятельств инцидентов и небольших авиационных происшествий, а также бытующее иногда мнение о том, что такие события связаны с низким уровнем риска, зачастую ведут к задержкам и неполным уведомлениям. Такие задержки по времени обычно приводят к утрате вещественных доказательств, которые могут быть уничтожены под воздействием внешней среды. (В разделе 1.5 настоящего руководства перечислены те факторы, которые должен учитывать уполномоченный по расследованию при получении уведомлений). 5.2.2 Ниже излагаются важные соображения, связанные с инцидентами и небольшими авиационными происшествиями: a) необходимо немедленно связаться с источником уведомления, чтобы убедиться в том, что представлена вся требуемая информация, выяснить, кто и какие организации вовлечены в происшествие, уточнить, кого еще информировали о данном происшествии, и узнать, какие действия уже предприняты в связи с данным происшествием; следует уведомить национальные полномочные органы и местные власти, службы воздушного движения и другие организации, которые могут быть проявлять интерес или иметь отношение к данному происшествию, о перечисленных ниже моментах: — тип расследования, которое будет проведено; — требования об охране места происшествия, воздушного судна, обломков и другого соответствующего оборудования для обеспечения их сохранности, а также требования об обеспечении сохранности и фотографировании любых вещественных доказательств, которые могут быть уничтожены под воздействием внешней среды; — требования об обеспечении сохранности всех документов и записей, имеющих отношение к происшествию; и — необходимость срочно выяснить фамилии и контактную информацию всех лиц, которые могли быть вовлечены в происшествие в полете, а также всех очевидцев. b) 5.3 ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОХРАННОСТИ ДОКУМЕНТАЦИИ 5.3.1 Уже на ранних этапах расследования необходимо обеспечить сохранность эксплуатационных документов и информации о техническом обслуживании вовлеченного в происшествие воздушного судна, а также любых других документов, имеющих отношение к данному происшествию. Круг документации, которая потребуется для расследования, также зависит от характера происшествия. Уполномоченный по расследованию должен как можно раньше принять решение о том, какие документы потребуются. Для получения таких документов ему следует связаться с соответствующими организациями. 5.3.2 Примерный перечень организаций, с которыми следует связаться как можно скорее для получения и обеспечения сохранности документов, требуемых для расследования, включает эксплуатанта, ремонтное предприятие, поставщиков обслуживания воздушного движения и аэропортового обслуживания, полномочный орган гражданской авиации и метеорологические службы. Как правило, уполномоченному по расследованию или назначенному им лицу следует обратиться в соответствующие организации, желательно по телефону, по электронной почте или другими подходящими средствами, с запросом на предоставление требуемых Глава 5. Небольшие расследования инцидентов и авиационных происшествий 5-3 документов и записей. Более подробные рекомендации относительно документов, которые обычно следует получать, содержится в соответствующих разделах документов "Контрольная карта событий системы организации расследования" и "Справочник по расследованию крупных авиационных происшествий". Оба материала содержатся в добавлениях к настоящему руководству. 5.3.3 Бортовые самописцы являются важным источником фактической информации для расследований, и поэтому данные бортовых самописцев следует изымать в обязательном порядке, если принято решение о проведении расследования. Воздушное судно, с которым произошел инцидент, и его бортовые самописцы могут быть перемещены на значительное расстояние от фактического места происшествия. У некоторых эксплуатантов имеется оборудование, позволяющее копировать записи самописцев полетных данных (FDR) и бортовых речевых самописцев (CVR) без изъятия самих устройств с борта воздушного судна. 5.3.4 Прежде чем затребовать изъятие FDR или CVR с борта воздушного судна, необходимо внимательно рассмотреть следующие моменты: a) b) c) Являются ли записи данных важными или полезными для расследования? Можно ли получить эти данные из других источников? Можно ли сделать приемлемую копию этих данных, не изымая самописец с борта воздушного судна? Если копию записей невозможно сделать на борту воздушного судна, сколько времени можно эксплуатировать это воздушное судно, прежде чем требуемые данные будут уничтожены новой записью? d) Примечание. Изъятие CVR для расследования инцидентов: в Приложении 6 ИКАО говорится: "Бортовые самописцы в течение полетного времени не выключаются". Кроме того, перечень минимального оборудования воздушного судна обычно не допускает выполнения полета воздушного судна с "преднамеренно" изъятым или выведенным из строя бортовым самописцем. Полномочный орган по расследованию может идти на неприемлемый риск, если CVR изъят, а эксплуатант продолжает выполнять полеты без замены устройства, так как в случае еще одного происшествия записей CVR не будет. 5.4 ПОЛЕВОЙ ЭТАП РАССЛЕДОВАНИЯ 5.4.1 По прибытии на место происшествия расследователи должны встретиться с руководством пожарной и спасательной служб, полицейского органа и другими должностными лицами, чтобы выяснить ситуацию на месте происшествия, узнать, кто осуществляет контроль, что сделано и что не сделано. Прежде чем установить контроль за местом происшествия, расследователю необходимо оценить обстоятельства события, географические характеристики, состояние и границы места происшествия, существующие опасности и требования по обеспечению безопасности и охране места происшествия. Определив готовность осуществлять контроль за местом происшествия, расследователь должен установить границы места происшествия, процедуры охраны и контролирования доступа. При небольших авиационных происшествиях для охраны места происшествия целесообразно использовать местную полицейскую службу. Это освободит расследователей от данной функции и позволит им сосредоточить усилия на других аспектах расследования. 5.4.2 Детальное изучение места происшествия требует упорядоченного подхода как к рассмотрению, так и к записи информации. Ниже приводится неполный перечень требуемых действий на месте происшествия: a) установить местонахождения бортовых самописцев; 5-4 b) Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов приступить к фотосъемке и видеозаписи, в первую очередь нестойких материалов и важных частей; собрать вещественные доказательства, которые могут быть уничтожены под воздействием внешней среды, изъять бортовые самописцы; маркировать и сфотографировать агрегаты там, где они первоначально находились; составить схему (крок) разброса обломков; установить местонахождение крупных агрегатов и начать поиск недостающих компонентов; оценить общие характеристики отказов (крылья, фюзеляж и хвостовое оперение); документально оформить место первоначального столкновения с землей и траекторию последующего движения воздушного судна. c) d) e) f) g) h) 5.4.3 Уполномоченному по расследованию следует также рассмотреть возможность предпринятия следующих действий: a) подготовить блок-схему событий для отслеживания хода расследования. При этом расследователям необходимо использовать – с необходимыми коррективами – материал "Блок-схема событий системы организации расследования", приведенный в добавлении 4 к настоящему руководству; провести опрос членов экипажа воздушного судна; опросить очевидцев, включая представителей местных органов власти и лиц, которые первыми оказались на месте происшествия; провести предварительной изучение систем, конструкции, двигателя (двигателей) и воздушного винта (винтов); отправить бортовые самописцы в лабораторию для расшифровки и провести оперативную предварительную оценку качества записи; и направить части и агрегаты воздушного судна для лабораторных испытаний и анализа. b) c) d) e) f) 5.4.4 том, что: Прежде чем покинуть место происшествия, уполномоченный по расследованию должен убедиться в a) все представляющие интерес обломки удалены с места происшествия и находятся в другом месте под охраной; все обломки, более не требуемые для целей расследования, возвращены их законным владельцам; и ответственность за место авиационного происшествия передана соответствующему органу местной власти или владельцу воздушного судна. b) c) 5.4.5 Для того чтобы не оставить на месте происшествия/инцидента необнаруженную или незафиксированную информацию, уполномоченному по расследованию необходимо сверяться с положениями применимых разделов документов "Контрольная карта событий системы организации расследований" и Глава 5. Небольшие расследования инцидентов и авиационных происшествий 5-5 "Справочник по расследованию крупных авиационных происшествий"; оба документа содержатся в добавлениях к настоящему руководству. 5.5 ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ПОЛЕВОГО ЭТАПА РАССЛЕДОВАНИЯ 5.5.1 После полевого этапа остается незавершенной значительная часть работы по расследованию, и уполномоченный по расследованию должен делать все возможное для сохранения темпов и управления ходом расследования. Как правило, в период после завершения полевого этапа продолжаются сбор и валидация доказательственных материалов, изучение всех документов и иных записей, относящихся к персоналу, компании, воздушному судну, средству, правительственному ведомству и т. д., лабораторные исследования отобранных частей и систем, считывание и анализ записей, проведение дополнительных опросов, установление последовательности событий, анализ всей информации расследования и подготовка технических докладов и отчетов рабочих групп, если они предусмотрены. В зависимости от масштабов и сложности расследования период после завершения полевого этапа может продолжаться несколько месяцев. 5.5.2 Для обеспечения учета всей относящейся к делу информации уполномоченному по расследованию следует сверяться с применимыми разделами материалов "Контрольная карта событий системы организации расследования" и "Справочник по расследованию крупных авиационных происшествий" и регулярно обновлять "Блок-схему событий системы организации расследования". Все эти документы приведены в добавлениях к настоящему руководству. 5.6 ОТЧЕТЫ О РАССЛЕДОВАНИИ Отчеты. Общие положения 5.6.1 Своевременное и эффективное представление данных о расследовании, включая предварительные и другие отчеты, промежуточные заявления, окончательные отчеты и рекомендации по безопасности полетов, является важным каналом информирования всех сторон, вовлеченных в происшествие или имеющих к нему отношение, о ходе расследования и выявленных недостатках в области обеспечения безопасности полетов. Рекомендации по обеспечению безопасности полетов 5.6.2 Приложение 13 требует, чтобы на любом этапе расследования авиационного происшествия полномочный орган по расследованию авиационных происшествий государства, проводящего расследование, рекомендовал соответствующим полномочным органам, включая органы других государств, любые предупредительные меры, которые необходимо срочно принять для повышения безопасности полетов. Таким образом, рекомендации по обеспечению безопасности полетов могут вноситься в любое время в ходе расследования или включаться в раздел окончательного отчета, посвященный рекомендациям по безопасности полетов. 5.6.3 В рекомендациях по обеспечению безопасности полетов необходимо описать проблемы в области безопасности полетов и дать обоснование рекомендуемых действий по обеспечению безопасности полетов. Рекомендация по обеспечению безопасности полетов должна указывать, какие действия следует предпринять, однако рамки и формы деятельности по реализации цели такой рекомендации остаются на усмотрение ведомств, отвечающих за соответствующие вопросы. (Более подробная информация о рекомендациях по обеспечению безопасности полетов содержится в части IV "Представление отчетов" Руководства по расследованию авиационных происшествий и инцидентов). 5-6 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов 5.6.4 Рекомендации по обеспечению безопасности полетов, сформулированные в ходе расследования, а также предупредительные меры во исполнение таких рекомендаций должны быть представлены в разделе окончательного отчета, посвященном рекомендациям по обеспечению безопасности полетов. Опубликование сведений о принятых предупредительных мерах является важным фактором предотвращения авиационных происшествий для других полномочных органов, проводящих аналогичную работу. Окончательные отчеты 5.6.5 Окончательный отчет о расследовании, включая содержащиеся в нем рекомендации, является важным инструментом предотвращения новых происшествий. Поэтому в окончательном отчете необходимо подробно описать, что произошло, как это произошло и почему это произошло. Для отчетов о расследовании небольших происшествий во многих государствах разработана сокращенная форма, включающая только данные о ходе полета, информацию о недостатках, выявленных расследованием, результаты анализа способствующих факторов и выводы относительно недостатков. Выводы и причины/способствующие факторы, зафиксированные в окончательных отчетах, должны, как правило, находить отражение в рекомендациях по обеспечению безопасности полетов, направленных на принятие надлежащих предупредительных мер. 5.6.7 В некоторых государствах созданы формы отчетов, которые включают повествовательные разделы с описанием последовательности событий, разделы для занесения текста в произвольном формате и поля для отметки галочкой отдельных параметров, что облегчает хранение данных и их последующее извлечение для статистических целей. Хорошо составленная форма может использоваться в качестве контрольной карты расследования и/или служить основой для окончательного отчета о расследовании. ______________________ Добавление 1 ТИПОВЫЕ СХЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАССЛЕДОВАНИЯ С учетом обстоятельств происшествия может быть целесообразным включить группу по бортовым самописцам в состав технической группы, возглавляемой руководителем группы по летной годности. Рис. А1-1. Организация бригады по расследованию крупного происшествия — A A1-1 A1-2 Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов Руководитель группы по летной годности Руководитель группы по летной эксплуатации Руководитель группы по медицине и человеческому фактору Техническое обслуживание и записи Конструкция Силовые установки Системы Осмотр места происшествия Летная эксплуатация ОВД и аэропорты Метеорология Свидетели Бортовые самописцы Патологоанатомические исследования Психология Аспекты выживаемости Ударостойкость Безопасность в салоне Борьба с пожаром и спасание Рис. А1-2. Организация бригады по расследованию крупного происшествия — B Группа по летной эксплуатации Техническая группа • • • • • • Летная эксплуатация ОВД/аэропорты Обслуживание пассажиров Свидетели Метеорология Человеческий фактор • • • • • Системы Силовые установки Конструкция Техническое обслуживание и записи Бортовые самописцы Рис. А1-3. Организация бригады для небольшого расследования — A Добавление 1 A1-3 Летная годность Летная эксплуатация Обслуживание пассажиров • • • • Системы Силовые установки Конструкция Техническое обслуживание и записи • • • • • • Летная эксплуатация ОВД/аэропорты Свидетели Метеорология Бортовые записи Человеческий фактор • Безопасность в пассажирском салоне • Свидетели • Ударостойкость • Эвакуация • Безопасность и эвакуация пассажиров • Борьба с пожаром и спасание Рис. А1-4.
17 ноября 2013 произошла первая в мире авиационная катастрофа с коммерческим воздушным судном. Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов: политика и процедуры (Doc.
Организации по расследованию авиационных происшествий и инцидентов а также политики, процедур и инструктивных указаний в отношении.